Проф. Д-р Венелин Герганов - неврохирург
Перирадикулерна и епидурална инжекционна терапия при дегенеративни заболявания на гръбначния стълб
01.10.2019
Утвърден лечебен метод, недостатъчно застъпен в България
Кога се препоръчва такава терапия?
Началното лечение на болните с дегенеративни заболявания на гръбначния стълб, като стенози или дискови хернии, е консервативно: с лекарства и физиотерапия/ рехабилитация. Когато тези методи не са успешни се пристъпва към инжекционна терапия като стъпка преди оперативното лечение. Перирадикулерната и/или епидуралната инжекционна терапии се препоръчват от всички основни западни научни дружества. Изчислено е, че годишно в САЩ се извършват над 2 500 000 такива процедури.
„ Epidural steroid injections (ESIs) have been endorsed by the North American Spine Society and the Agency for Healthcare Research and Quality (formerly, the Agency for Health Care Policy and Research) of the Department of Health and Human Services as an integral part of nonsurgical management of radicular pain from lumbar spine disorders.“ https://emedicine.medscape.com/article/325733-overview
Заболявания
- Болка в кръста (лумбалгия) или врата; болка по хода на неврните коренчета ("ишиас", "плексит") вследствие на дегенеративни промени на междупрешленни дискове (дископатия), костни стенози (стеснения), спондилолистеза или ставни промени.
- Шиен, гръден и лумбален отдел на грабначния стълб.
Какво представлява перирадикулерна и епидурална инжекционна терапия?
На първо място е важно да се подчертае, че това е една минимално-инвазивна процедура с много нисък риск от усложнения.
Прецизното инжектиране на стероид и/ или локален анестетик в непосредствена близост до източника на болката има на първо място диагностична стойност: показва дали предполагаемата причина или ниво на увреда е в основата на оплакванията на болния. Освен това процедурата има и терапевтичен потенциал: с една или няколко процедури може да се стигне до бърз контрол на болката, а и да се подобри съществуващ неврологичен дефицит.
Прецизността на метода позволява инжектиране на много малки количества от медикаментите, което на практика изключва системния им ефект. За разлика от това, приемането на високи дози на кортикостероиди през устата или мускулно/венозно, е свързано с риск от сериозни усложнения. Такава терапия е позволена само при наличие на изразен неврологичен дефицит, като парези (слабост) в някои мускулни групи или проблеми с контрола на уринирането.
Техника
Процедурата е амбулаторна и се провежда при КТ-контрол компютър-томографски контрол), т.е. контрол в 3 измерения, който позволява да се постигне нужната прецизност при поставянето на иглата и да се намали риска от засягане на важни структури. Инжектирането на препарата на грешно място, напр. интратекално или пробождането на някое нервно коренче, могат да доведат до неприятни усложнения.
В началото се осъществява КТ изследване на зоната на интерес, която служи за планиране на инжекционната терапия. Определя се входната точка на кожата, която се маркира, прицелната точка, дълбочината и траекторията. В зависимост от конкретното заболяване и прицелната структура, медикамента се инжектира до изходящото нервно коренче (перирадикулерна инфилтрация), епидурално или около ставата (ставната фасетка).
Следващата стъпка е въвеждането на много тънка игла според планираната траектория на нужната дълбочина. Позицията на върха на иглата се проверява с повторно КТ изследване. При нужда позицията й се коригира и отново се проверява с КТ. Инжектирането се извършва едва когато иглата е точно в зоната на интерес.
Цел на процедурата
Процедурата не решава подлежащия проблем. Основната й цел е бързо овладяване на болката. С други думи, болен с костна стеноза (изшипяване...), може да очаква намаляване или изчезване на симптомите, но стенозата няма да бъде повлияна.
Намаляването на болката е временно: може да продължи дни или месеци, което да позволи започване на адекватна физикална терапия или програма с гръбначни упражнения. При нужда, процедурата може да се повтори.
Процедурата може да покаже доколко една оперативна интервенция на даденото ниво би била ефективна и да помогне при въимането на решение за операция
При болни с т.нар. мултисегментална дегенеративна болест, т.е. когато са засегнати повече от едно ниво, може да прецицизира източника на симптомите.
Кога не трябва да се прилага (контраиндикации)
Перирадикулерна и епидурална инжекционна терапия не трябва да се прилага при болни с възпалителни заболявания или проблеми с кръвосъсирването. Инжектираните медикаменти могат да повишат временно нивото на кръвната захар или кръвното налягане, което трябва да се има предвид при болни с неконтролирана хипертония или диабет. Противопоказана е при бременни.
Потенциални рискове
Като при всички инвазивни процедури, перирадикулерна и епидурална инжекционна терапия е свързана с някои потенциални рискове. Те са много редки при прецизно извършване на манипулацията от опитен лекар, но са възможн.
- Инфекция
- Пробиване на дурата и интрадурална апликация
- Кървене/ кръвоизлив
- Увреждане на нерв
- Усложнения, свързани със самия препарат: временно локално усилване на болката, зачервяване на лицето, тревожност, повишаване на кръвната захар, температура...
След процедурата
Процедурата е амбулаторна и общата й продължителност (подготовка, снимки, инжектиране...) е 15-20 мин. След нея болният се наблюдава за 15-30 мин и си тръгва самостоятелно. Ефектът настъпва постепенно, обикновено 1-2 дни по-късно.
https://emedicine.medscape.com/article/325733-overview
http://www.choosingwisely.org/societies/north-american-spine-society/
https://www.dgn.org/leitlinien/3516-ll-030-058-2018-lumbale-radikulopathie
https://www.dgn.org/leitlinien/3514-ll-030-082-2017-zervikale-radikulopathie
https://www.aerzteblatt.de/archiv/61248/Bildgesteuerte-Injektionstherapie-an-der-Lendenwirbelsaeule
https://www.radiologie.de/periradikulare-ruckenschmerztherapie-prt/
